高血压患者脉压增大是否预示更高的心脑血管风险？

作者：蒋 巍 复旦大学附属华山医院静安分院

审稿：孙育民 复旦大学附属华山医院静安分院 主任医师

脉压是指收缩压与舒张压之间的差值，正常人脉压为30～40 mmHg。当脉压＞60 mmHg即可认定为脉压增大。

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一、脉压增大的原因

1.生理性 ①年龄：随着年龄增长，主动脉逐渐出现硬化。心脏收缩时，硬化的主动脉不能适度扩张，使收缩压急剧升高；心脏舒张时，由于主动脉回缩能力减弱，不能充分推送血液“前进”，因而舒张压降低或不变。因此，脉压增大主要见于老年高血压人群。其中，单纯收缩期高血压患者较多。②长期运动：例如，运动员长期高负荷的运动会增强心脏泵血功能，左心室泵血量增加，使收缩压升高；同时，长期运动会使外周血管阻力降低，舒张压相对降低，导致脉压增大。③妊娠：妊娠中晚期，母亲的循环负荷增加，心脏每搏输出量和心排血量增加，收缩压升高，脉压也随之增大。

2.病理性 ①重度主动脉瓣关闭不全：主动脉瓣关闭不全时，心脏舒张期主动脉内部血液反流回左心室，舒张压降低。心脏收缩期需要泵出更多血液以补偿反流，使收缩压升高、脉压增大。②甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）：甲亢患者体内甲状腺激素分泌过多，使机体代谢加快、交感神经兴奋、心脏收缩力增强和心率加快，导致收缩压升高、舒张压相对偏低和脉压增大。③严重贫血：贫血时血液中血红蛋白减少，导致血液携氧能力下降。为了代偿这种缺氧状态，心脏通过增强收缩力提高每搏输出量，从而使血压升高，尤其是收缩压。同时，贫血时由于血液黏度降低，血液流动更顺畅，舒张压下降，因此脉压增大。

若患者脉压明显增大，建议先前往医院完善各项检查，以排除病理性原因。心脏超声检查可用于鉴别心脏瓣膜病变；甲状腺超声检查可明确有无甲亢；血常规可了解有无贫血。

二、脉压增大的危害

研究显示，2018年中国约有267万心血管疾病死亡归因于高收缩压，心血管疾病相关早死损失寿命年中，有4816万人年归因于高收缩压。2021年全球疾病负担研究的结果显示，2021年在心血管疾病的前27个危险因素中，高收缩压（54.57%）、低密度脂蛋白胆固醇升高（18.83%）、环境颗粒物污染（15.29%）、吸烟（12.39%）和高空腹血糖（11.75%）是心血管疾病伤残调整寿命年的主要贡献因素。其中，高收缩压居于首位。

脉压过大，特别是超过70 mmHg时，可刺激主脉弓和颈动脉窦的压力感受器，导致血压不稳定，长此以往，易损害血管内皮，产生斑块，从而引发心、脑、肾及大血管的危害，导致脑卒中、主动脉夹层破裂、心绞痛及周围血管病等并发症，因此，关注脉压增大带来的风险非常重要。

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三、脉压增大如何选择药物治疗

常用的降压药包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂，以及由上述药物组成的单片复方制剂。此外，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂为新的一类常用降压药。

老年高血压患者组织器官发生退行性变，β受体的灵敏度下降，同时血浆肾素活性偏低，高血压多为低肾素性高血压。循证医学证据表明，钙通道阻滞剂和利尿剂均为一线降压药，不仅有良好的降压作用，还可改善大动脉顺应性，因此，脉压增大的老年高血压患者优先选择长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（氨氯地平、非洛地平缓释片、硝苯地平控释片等）或噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）治疗能使患者获益更多。

以氨氯地平为代表的二氢吡啶类钙通道阻滞剂，不仅具有强效降压、改善血压变异性，以及良好的靶器官保护和减少心脑血管事件的循证医学证据，而且是5大类降压药中唯一无绝对禁忌证的降压药，它对血脂、血糖代谢无不良影响，绝大多数患者有良好的依从性，也是目前我国处方量最多的降压药物。

以利尿剂为基础的治疗方案可极大提高血压的达标率，尤其是顽固性高血压治疗中的作用是不可替代的，事实证明利尿剂几乎可以增强所有降压药的降压效果。此外，噻嗪类利尿剂的费用及效益比具有廉价、有效的优势，尤其适合我国的国情。

合并2型糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭者，则首选血管紧张素转化酶抑制剂（普利类）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（沙坦类）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲缬沙坦）。合并冠心病、心力衰竭者，则建议选用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛等）。

此外，近年来发现他汀类药物除具有降脂的作用外，对血压也有改善作用。因此，脉压过大的高血压患者，建议适当使用他汀类调脂药，以减轻动脉粥样硬化，有利于缩小脉压。

四、老年单纯收缩期高血压如何治疗

在未使用降压药物的情况下，年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg且舒张压＜90 mmHg，可诊断为老年单纯收缩期高血压，其为老年高血压最常见的类型。流行病学调查显示，我国65岁以上老年人中单纯收缩期高血压患病率近60%，70岁以上的高血压人群中单纯收缩期高血压患病率＞90%。老年单纯收缩期高血压有临床表现复杂、血压波动大、靶器官并发症多、易发生直立性低血压和清晨高血压等特点。降压方案的选择既要考虑老年人的衰弱状态，又要考虑靶器官的受损程度。

结合2024年中国高血压相关指南及共识，老年单纯收缩期高血压的降压方案推荐如下：①若收缩压＜150 mmHg，舒张压＜60 mmHg，80岁以上高龄老人可暂不用药，继续密切观察。②若收缩压≥150 mmHg，舒张压＜60 mmHg，可依据患者情况单药或联合治疗，从小剂量起始，并密切观察。对于舒张压＜60 mmHg的高危和非高危老年单纯收缩期高血压患者的收缩压的低限设定在120 mmHg以上。③若收缩压≥140 mmHg，舒张压在60～90 mmHg，可单药起始治疗；若收缩压≥160 mmHg或高危患者可联合用药。舒张压建议尽可能不低于50 mmHg。用药中应密切观察血压变化和不良反应。

治疗老年单纯收缩期高血压，如同走钢丝——既要对抗收缩压升高带来的脑卒中风险，又要守护舒张压维持器官供血。这需要医患共同精细调控：定期家庭血压监测（建议选用上臂式电子血压计）、记录用药反应、及时沟通不适症状。通过个体化治疗方案，希望让老年患者在安全降压中延展有质量的生命时光。